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Sanità di iniziativa

Sanità di iniziativa

UNA SANITA' PRO-ATTIVA

La Sanità d'iniziativa (Chronic Care Model) è un programma inteso ad offrire a tutti i cittadini che soffrono di patologie croniche, un piano di assistenza e di cura personalizzato finalizzato al mantenimento del controllo clinico della malattia e della prevenzione delle sue complicanze con lo scopo di favorire un invecchiamento attivo ed una vita il più possibile libera da disabilità.

L'ORGANIZZAZIONE

  • moduli dove lavorano team formati dai vari professionisti in primis medici di famiglia, che diventano partecipi ognuno con il proprio ruolo di un percorso comune, integrato, capace di prendersi carico in toto della persona affetta da patologia cronica.
  • iniziative di prevenzione e promozione della salute e dei corretti stili di vita per incidere precocemente sui determinanti di salute, per ridurre sia l’incidenza delle malattie croniche, sia la progressione della malattia già esistente.
  • potenziamento a livello territoriale della presa in carico delle dimissioni difficili, attraverso l’impegno di tutti i professionisti coinvolti nel Chronic Care Model.


IL LAVORO IN TEAM E LA QUALITA' DELL'ASSISTENZA

La disponibilità di registri di patologia con la lista di tutti i pazienti che presentano un determinato problema e di agende per la gestione programmata di appuntamenti personalizzati, costituiscono la base del nuovo modello di assistenza che punta, grazie alla multidisciplinarità degli interventi, alla qualità delle cure. La fase iniziale della sperimentazione era partita nel 2010 su circa il 20% della popolazione. Nel 2013 la popolazione coinvolta tra quella affetta da diabete scompenso broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) è del 60%. Ogni paziente ha a disposizione in media tre visite all’anno presso lo studio del proprio medico con una frequenza che di fatto dipende dal bisogno e dall’andamento della malattia.
In ciascuna consultazione sono particolarmente curate da parte del Team medico infermieristico:

  • il counseling motivazionale all’adozione di un più sano stile di vita (abolizione del fumo, riduzione del sovrappeso e dello stress ecc. (con il coinvolgimento se necessario dei familiari);
  • l’educazione all’autocura e all’auto monitoraggio di alcuni parametri come la determinazione
  • della glicemia e della pressione arteriosa;
  • l’educazione motoria e alimentare, con l’attivazione di consulenze dietologiche
  • il monitoraggio dei parametri fisiologici, clinici e dello stato della cute (piede diabetico);
  • l’esame clinico ed il monitoraggio degli esami di laboratorio e strumentali;
  • la valutazione dell’efficacia e della sicurezza delle terapie e della adesione del
  • paziente alle stesse;
  • l’invio periodico agli specialisti per la diagnosi precoce di eventuali complicanze.

Questo modello di Sanità di iniziativa messo in atto dalla Regione Toscana è detto expanded ed è connotato da un forte accento sull'aspetto della prevenzione.
Una seconda linea di azione è costituita dai gruppi di lavoro aziendali che elaborano Linee Guida dedicate alle patologie croniche che garantiscono una continuità del percorso del paziente tra territorio e ospedale: diabete, scompenso, ipertensione, bpco e ictus, condivise e coerenti quelle definite a livello regionale,