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Ospedali e Distretti

Dall'ospedale al territorio

A fronte di un Ospedale che segue in modo specifico e puntuale soggetti complessi spesso con polipatologia e sempre più in fase acuta, l'Azienda garantisce al cittadini di sentirsi presi in carico e pensati anche nella fase di riammissione al territorio e nella fase di assistenza domiciliare, che dev'essere percepita altrettanto sicura e con le stesse garanzie dell'assistenza ospedaliera ma collocata in un ambiente protetto e accogliente, adatto ad una lungodegenza o a cure a bassa complessità, in cui giocano un ruolo fondamentale oltre al medico di base anche la famiglia, le badanti o chi assiste e si prende cura del paziente.
L'attività ospedaliera si collega all'assistenza territoriale attraverso:

  • Agenzie per la Continuità Ospedale Territorio (ACOT) in tutte le Zone Distretto, per la gestione delle dimissioni difficili dagli ospedali;
  • Organizzazione delle cure intermedie anche con nuovi modelli come il Mo.Di.Ca. – Modulo di Continuità Assistenziale;
  • Telemedicina e ADI;

D'altra parte l’XI rapporto CnAMC sulle Politiche per la Cronicità[1] evidenzia che in Italia nel 2011 (dati Istat) oltre il 50% di chi ha tra i 65 e i 74 anni di età ha almeno una patologia cronica. La missione principale del territorio diventa quindi presidiare i bisogni correlati alla cronicità, riprogettando l’intera filiera dei servizi territoriali, secondo il criterio dell’integrazione delle cure primarie con quelle intermedie e con l’assistenza ospedaliera a bassa complessità.Nel territorio, l’Azienda USL 8 di Arezzo ha attivato una riorganizzazione dell’assistenza territoriale al fine di:

  • Migliorare l’accessibilità ai servizi e alle cure, garantendo un’assistenza h24 gg7 in strutture vicine ai cittadini e spostando sul territorio parte delle cure a bassa intensità che attualmente gravano sui presidi ospedalieri;
  • Promuovere la cosiddetta “Sanità di iniziativa”, specialmente per le patologie croniche che per la Regione sono a intervento prioritario (Broncopatia Cronico Ostruttiva, Scompenso, Ictus, Diabete, Ipertensione arteriosa), attraverso l’applicazione del Chronic Care Model (CCM). Tale approccio prevede un paziente reso consapevole che interagisce con un team multi-professionale proattivo che opera secondo processi normati e condivisi. Il MMG ha un ruolo fondamentale per l’orientamento del paziente all’interno della rete e lo segue lungo il PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale). Chi eroga le cure primarie valuta il bisogno di salute in modo proattivo, prima dell’insorgere della malattia, per prevenire malattie ed episodi acuti, rallentare le patologie croniche, prevenire e ridurre quindi l’impatto complessivo sul sistema;
  • Migliorare la qualità delle cure attraverso interventi che garantiscono:
  1. Maggiore presidio dei pazienti da parte dei MMG, che erogano le cure primarie, seguono e orientano in modo proattivo il paziente lungo tutto il percorso di cura;
  2. Migliore collaborazione multi-professionale tra tutti i soggetti coinvolti nella cura dei pazienti sul territorio;
  3. Empowerment del paziente, prevenzione e diagnosi precoce sia a livello primario che specialistico;
  4. Razionalizzazione dei percorsi assistenziali e di cura e definizione di PDTA, con relativi indicatori di processo, esito ed economici, che siano condivisi da tutti gli attori sul territorio, coerenti con la riorganizzazione in atto dell’ADI e delle cure intermedie, specialmente per le patologie croniche secondo il CCM.
  • Ridurre i costi tramite interventi di:
  1. Riduzione degli accessi impropri a PS e dei ricoveri in ospedale;
  2. Riduzione delle giornate di degenza e deospedalizzazione precoce;
  3. Aumento dell’appropriatezza nell’utilizzo di farmaci, prestazioni diagnostico-specialistiche e presidi grazie al controllo di obiettivi e indicatori condivisi.
  • Aumentare l’efficienza operativa legata alla riorganizzazione dei percorsi secondo procedure condivise e all’adozione del CCM per le patologie croniche (ciò porta a processi più stabili, normati e misurabili, migliore assegnazione delle priorità, riduzione di esami e consulti inappropriati, riduzione dei consulti specialistici di secondo livello, spostamento delle attività diagnostico/specialistiche dall’ospedale al territorio, centralizzazione delle attività amministrative e di CUP, …);
  • Introdurre processi e strumenti informatici di base che permettano ai professionisti sul territorio e in ospedale di lavorare in rete (sistemi di accoglienza centralizzati, Cartella Clinica Elettronica, integrazione dei sistemi informativi presenti sul territorio e all’interno degli ospedali) per migliorare la continuità delle cure e permettere il monitoraggio e il controllo delle attività.
In particolare, le azioni previste allo scopo di raggiungere gli obiettivi suddetti sono:
  • Definizione di obiettivi individuali e buone pratiche per i MMG per avviare la riduzione della spesa che sarà utilizzata per finanziare la riorganizzazione del sistema:
  • Riduzione della spesa farmaceutica, con definizione di indicatori specifici e linee guida per il buon uso del farmaco (sensibilizzazione specialisti a rispetto buone pratiche, presidio specialisti per “cambio terapia” quando necessario, ampliamento e revisione delle procedure per la distribuzione diretta mirata);
  • Riduzione della spesa diagnostica pesante (RM e TAC) del 5% e norme per il buon uso della diagnostica (adozione delle priorità di accesso, tracciatura delle prescrizioni a livello di singolo medico con distinzione tra prescrizione generate in proprio e prescrizioni indotte, …).
Gli obiettivi sono integrati con obiettivi di salute regionali (prevenzione obesità, rischio cardiovascolare, fratture donne, prevenzione oncologica) e con gli obiettivi professionali aziendali (prevenzione oncologica e AFA - Attività Fisica Adattata).

  • Riordino strutturale dell’assistenza sul territorio:
  1. Creazione della rete di AFT e delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie), con attivazione di un centralino unico e di un sistema informativo territoriale per la condivisione dei dati clinici del paziente e il monitoraggio degli indicatori. Le AFT rappresentano forme organizzative mono-professionali, che raggruppano i medici di Medicina Generale e di Continuità Assistenziale presenti sul territorio, le seconde sono forme multi-professionali, che mettono in rete tutte le figure sanitarie e socio-assistenziali che operano intorno al paziente sul territorio. E in particolare:

    -Attivazione dell’assistenza h24 nelle AFT, con centralino unico aziendale dedicato. La riorganizzazione prevede la revisione delle attività dei MMG e dei MCA (Medici di Continuità Assistenziale – Ex Guardia Medica). In particolare gli MCA passano a 16 ore: smontano alle 24.00, e da quell'ora fino alle 8.00 le chiamate vengono prese in carico dal centralino del 118. In questo modo, le ore non lavorate su quel turno dai MCA che si alternano al presidio, vengono ridistribuite per l’attività diurna sul territorio;

    -Riorganizzazione dei MMG per garantire la continuità sul paziente, per cui il paziente avrà a che fare sempre con lo stesso professionista e, viceversa, il medico conoscerà meglio i propri pazienti;

    -Attivazione degli ambulatori prefestivi e festivi di AFT, per evitare accessi impropri ai PS al di fuori degli orari di apertura dei centri sul territorio, facendo leva sui MCA e sui MMG disponibili;
  2. Estensione del CCM (Chronic Care Model), il modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche, con un obiettivo di copertura del 60% del totale degli assistiti nel 2013 e del 100% nel 2015, e assorbimento delle responsabilità relative al CCM (in fase di sperimentazione presidiate da responsabili di modulo) dai Responsabili di AFT. In particolare dovranno essere trasferite al territorio le attività cliniche e di diagnostica di primo livello collegate a CCM che attualmente sono svolte presso ospedali e altre strutture.
  3. Realizzazione delle Case della Salute o, nel caso le condizioni di contesto non lo consentano, sviluppo di nuove forme associative di MMG alternative (medicine di gruppo e medicine in associazione complessa), attraverso cui i medici si organizzano per creare strutture idonee in cui operare. Oltre alla creazione delle strutture e all’attivazione dei servizi integrati per il cittadino, dovranno essere attivati anche i servizi di accoglienza e CUP.


    [1] Coordinamento nazionale delle Associazioni dei Malati Cronici (CnAMV), 2012, “XI° Rapporto nazionale sulle politiche della cronicità. Emergenza famiglie: l’insostenibile leggerezza del Welfare” a cura di Aceti T. e Bressi M.T.