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Dedicato a Dializzati
I RENI LE PATOLOGIE ED I TRATTAMENTI

I reni sono organi pari che nell’adulto sano misurano circa 12 cm di lunghezza, 6,5 cm di larghezza e 3 cm di spessore. Sono localizzati appena al di sotto del diaframma nella cavità addominale in corrispondenza delle prime due vertebre lombari. Ogni rene è composto da circa un milione di nefroni che ne rappresentano le unità funzionali con il compito di filtrare, riassorbire e secernere le varie sostanze. Le funzioni svolte dai reni sono:

Eliminazione dei prodotti di scarto del metabolismo (urea, creatinina, acido urico, acidi, etc.); Mantenimento del volume e della composizione dei liquidi corporei (acqua, sodio, potassio, calcio, fosforo, bicarbonati, etc.); Eliminazione di farmaci e di sostanze tossiche; Produzione di sostanze ormonali (eritropoietina, renine, prostaglandine, etc.); Partecipazione al metabolismo glucidico, lipidico e peptidico; Attivazione della vitamina D. etc.

L’INSUFFICIENZA RENALE

Quando i reni non sono più in grado di svolgere in modo adeguato le loro funzioni si parla di insufficienza renale. Questa può essere acuta (I.R.A.), quando si instaura nel giro di pochi giorni e nella maggior parte dei casi risulta reversibile. Si parla invece di insufficienza renale cronica (I.R.C.), quando si instaura progressivamente nel tempo con carattere di permanenza e di irreversibilità.

In entrambe le forme di I.R. i reni non sono più in grado di eliminare le scorie tramite le urine. Le scorie vengono immesse nel sangue ed il nostro corpo rimane in parte intossicato, si possono accusare pertanto sintomi come nausea, stanchezza e difficoltà all’alimentazione. Le scorie più comuni sono l’urea e la creatinina. La diagnosi di insufficienza renale viene fatta di solito sulla base dell’aumento dei livelli plasmatici della creatinina (valori normali 0,5-1,4 mg/dL), infatti la creatininemia varia in modo inversamente proporzionale alla funzione renale. L’insufficienza renale cronica non è necessariamente associata ad una assenza di diuresi, infatti anche i pazienti sottoposti a trattamento dialitico possono produrre una certa quantità di urine, ma la quantità prodotta non è sufficiente ad eliminare l’intera quantità di liquidi introdotti.

Le patologie che possono determinare l’insufficienza renale cronica sono molteplici e coinvolgono sempre entrambi i reni.

Le principali cause sono: Glomerulonefriti, Diabete mellito,Rene policistico, Ipertensione, Nefrosclerosi, Nefriti interstiziali, Pielonefriti, Glomerulosclerosi.

In ogni caso, le sostanze che normalmente dovrebbero essere eliminate si accumulano nell’organismo determinando alterazioni metaboliche progressive a carico di molti organi e apparati. Per lungo tempo non si ha insorgenza di una sintomatologia clinica evidente e specifica, cosicché quando iniziano a manifestarsi quell’insieme di sintomi che definiscono la così detta UREMIA, l’insufficienza renale ha già raggiunto un grado molto avanzato (creatininemia >7mg/dL)

I SINTOMI DELL’UREMIA

Stomaco ed intestino: nausea, vomito o conati di vomito, mancanza di appetito e bocca cattiva sono i più frequenti sintomi gastrointestinali dell’uremia, nelle forme più gravi si può arrivare ad una gastrite uremica accompagnata da perdita di sangue dal tubo digerente.

Cuore: quasi tutti i pazienti uremici hanno la pressione alta (ipertensione arteriosa) a causa della difficoltà che incontrano i reni malati ad eliminare acqua e sale ed il cuore messo così sotto sforzo può aumentare di volume.

Polmoni: se si ha un eccessivo accumulo di acqua e sale nell’organismo può capitare che si formi del liquido nel polmone (edema polmonare), con conseguente difficoltà a respirare.

Sangue: abbiamo menzionato precedentemente che i reni producono un ormone, l’eritropoietina, che stimola il midollo a produrre globuli rossi. Nelle fasi avanzate dell’uremia a causa del danno renale la produzione di questo ormone diminuisce e compare un’anemia.

Pelle: la pelle assume un colorito grigiastro per effetto dell’anemia e dell’accumulo di altre sostanze normalmente eliminate dal rene. Spesso compare un fastidioso e persistente prurito.

Sistema nervoso: irrequietezza, stanchezza, irritabilità, insonnia durante la notte e sonnolenza durante il giorno.

Ossa: possono comparire dolori ossei a causa di una maggiore fragilità ossea dovuta ad un impoverimento di calcio.

Ormoni: possono manifestarsi alterazioni ormonali che nella donna si manifestano con irregolarità del ciclo mestruale e negli uomini con una diminuzione del desiderio sessuale; tutto ciò non comporta un’alterazione della fertilità.

Oggi è estremamente raro che un paziente avverta tutti questi sintomi perché si interviene più precocemente con il trattamento sostitutivo, ossia con tutte quelle metodiche che sostituiscono in parte la funzione renale, arriviamo pertanto a parlare di dialisi e trapianto renale.

DIALISI

'E il trattamento che sostituisce la funzione renale. Esistono due metodiche di depurazione del sangue: l’emodialisi e la dialisi peritoneale.

  • Nell’emodialisi viene utilizzata una macchina chiamata rene artificiale che permette di depurare il sangue al di fuori del corpo del paziente.

  • Nella dialisi peritoneale si utilizza invece la membrana del peritoneo (membrana che ricopre l’intestino) quindi la depurazione del sangue avviene all’interno del corpo del paziente.

TRAPIANTO RENALE

Il trapianto renale, da cadavere o da vivente, rimane la forma più completa di terapia sostitutiva dell’insufficienza renale cronica. Il trapianto renale è effettuato solo quando esistono le condizioni cliniche più opportune, poiché necessita di un apporto terapeutico immuno-soppressorio non indifferente.

EMODIALISI

Cos'è?
L’emodialisi è una tecnica che permette di rimuovere le sostanze tossiche ed i liquidi in eccesso nell’organismo, attraverso il “lavaggio” e “filtraggio” del sangue mediante l’utilizzo del rene artificiale. Il rene artificiale è un’apparecchiatura dotata di uno speciale filtro che permette la depurazione del sangue stesso.

Con quale frequenza?
Per ottenere una depurazione efficace si deve eseguire l’emodialisi solitamente tre volte la settimana a giorni alterni (es: Lun-Merc-Ven ) per una durata di circa quattro ore per seduta.
Durante queste ore il paziente rimane collegato al rene artificiale, ma niente gli impedisce di leggere, guardare la TV o conversare.

Dove si fa?
In Arezzo e provincia la dialisi può essere effettuata:

  • presso la Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi nel centro ospedaliero di Arezzo, dove sono presenti medici ed infermieri specializzati,

  • Presso la Struttura Semplice di Nefrologia e Dialisi nel centro ospedaliero di Montevarchi, dove sono presenti medici ed infermieri specializzati;

  • nei centri di assistenza limitati dislocati nelle altre strutture ospedaliere del territorio (Bibbiena, La Fratta e Sansepolcro), dove sono presenti infermieri specializzati e la visita periodica del medico.

  • presso il proprio domicilio con l’assistenza di un proprio familiare precedentemente addestrato all’apprendimento della tecnica.

Come si fa?
Per effettuare l’emodialisi è necessario creare un “accesso vascolare” ossia un sistema che permetta di fornire la quantità di sangue adeguata per eseguire il trattamento.
Il metodo più utilizzato consiste nel confezionamento di una fistola artero-venosa (FAV). La fistola si ottiene unendo chirurgicamente un’arteria e una vena in modo che quest’ultima diventi sufficientemente grande e robusta per consentire un facile inserimento dei due aghi che, durante la seduta dialitica, verranno collegati alle linee del rene artificiale e permetteranno la depurazione del sangue. Qualora non vi fossero vasi sanguigni adeguati si ricorre all’introduzione di un catetere venoso centrale (CVC) a permanenza. Il “rene artificiale” abbiamo è un’apparecchiatura che al di fuori del corpo del paziente, filtra e ripulisce il sangue attraverso uno speciale filtro.

Ad ogni trattamento dialitico il paziente si distende sul letto o sulla poltrona, vengono inseriti i due aghi nella vena del braccio (uno per portare il sangue al filtro ed uno per restituirlo al paziente), grazie all’ausilio di una macchina si provvede a far passare il sangue “sporco” nel filtro del rene artificiale dove viene depurato, contemporaneamente, garantendo una circolazione extra corporea continua, il sangue “pulito” viene restituito al paziente. Il risultato del trattamento eseguito viene periodicamente controllato tramite esami del sangue. I risultati vengono comunicati dal medico al paziente durante una visita periodica nella quale, se necessario, vengono apportati cambiamenti terapeutici, dietetici o del trattamento emodialitico.

Gli infermieri sono le figure predisposte ad eseguire e controllare tutto lo svolgimento del trattamento dialitico, sono i professionisti a cui potete chiedere informazioni e/o spiegazioni più dettagliate, sono in grado di esternare dubbi, necessità o problemi e collaborano insieme ai medici al fine di ottenere il più alto livello di salute per ogni paziente.

Consigli e norme igieniche
Per coloro che fanno emodialisi non sono necessarie particolari norme igieniche, vi è la possibilità di fare bagni, docce, nuoto ecc., l’unica accortezza è quella di porre particolare attenzione alla “Fistola Artero/Venosa”. Il braccio della “Fistola Artero/Venosa” può essere usato per svolgere attività giornaliere quasi illimitatamente, viceversa le attività che comportano pericolo di ferite devono essere assolutamente evitate. Il buon funzionamento della fistola deve essere controllato regolarmente tramite la palpazione (si avvertirà un tremolio sotto le dita), qualora si presentino alterazioni (arrossamenti, edemi, dolore ecc.) devono essere segnalati al personale del proprio centro di dialisi.

L’arto su cui è stata eseguita la fistola non può essere utilizzato per la misurazione della pressione arteriosa, né può essere punto a scopo diagnostico terapeutico. Esso deve essere deterso con acqua e sapone quotidianamente, e in particolare prima della dialisi, l’uso di pomate idratanti o emollienti non è controindicato. Chi lo desidera può tenere sulla fistola un polsino a scopo protettivo e contenitivo, purché non eserciti un’eccessiva compressione.

Al termine della dialisi nel punto di inserzione degli aghi verranno applicati dei tamponi sterili e cui seguirà una compressione sufficientemente lunga per evitare la formazione di ematomi sottocutanei. Verranno poi utilizzati cerotti o bende elastiche che potranno essere rimosse al proprio domicilio dopo 6/8 ore circa. Per coloro che hanno un Catetere Venoso Centrale è invece consigliato fare la doccia (no il bagno nella vasca) proteggendo la medicazione del catetere con apposita pellicola trasparente impermeabile.

DIALISI PERITONEALE

Cos'è?
La Dialisi Peritoneale è una tecnica che permette la depurazione del sangue attraverso la membrana peritoneale; si sfruttano così le capacità naturali del nostro corpo in quanto la membrana è una struttura fisiologica. La membrana peritoneale ricopre l’interno dell’addome e avvolge le anse intestinali. Il liquido di dialisi (“bagno”) viene introdotto nella cavità addominale attraverso un catetere, ciò permette la rimozione di sostanze tossiche, di acqua, il riequilibrio di elettroliti ed altro. La dialisi peritoneale può essere di due tipi:

  • il sistema CAPD (dialisi peritoneale ambulatoriale continua) effettuato di giorno mediante scambi manuali della durata di 6-8 ore e quindi il liquido di dialisi va scambiato 3 o 4 volte al giorno

  • il sistema APD (dialisi peritoneale automatizzata) effettuato in genere di notte mentre si dorme con l’ausilio di una macchina semplicissima, della durata di circa 9 ore.

Dove si fa?
La dialisi peritoneale si esegue principalmente a domicilio, dopo un periodo di addestramento presso la U.O. di Nefrologia e Dialisi dell’ospedale di Arezzo, in quanto è una tecnica di facile gestione ed apprendimento.

Come si esegue?
Per poter eseguire la dialisi peritoneale domiciliare sono indispensabili: il catetere peritoneale, il liquido di dialisi, un angolo della vostra casa adeguatamente preparato con un tavolino, una bilancia pesa persone ed una sedia, nei casi di pazienti non autosufficienti, l’ausilio di un familiare.

IL TRAPIANTO RENALE

Cos'è?
Il trapianto renale rappresenta la forma più completa di terapia sostitutiva dell’insufficienza renale cronica. Attraverso l’intervento chirurgico un rene prelevato da donatore vivente o da cadavere viene trapiantato nel corpo di un paziente affetto da insufficienza renale cronica.

Dove si fa?
Negli ospedali abilitati ai trapianto d’organo: l’intervento, in anestesia generale, dura circa tre ore

Quando si fa?
Per essere considerati idonei al trapianto ci si deve sottoporre ad una serie di esami per escludere la presenza di eventuali malattie che controindichino l’intervento e la terapia antirigetto. Il trapianto può essere effettuato anche prima dell’inizio della dialisi (quando la clearance della creatinina <15ml). Il trapianto può essere effettuato anche da donatore vivente (familiare consanguineo). Il trapianto può essere ripetuto. Una volta accertata l’idoneità al trapianto i pazienti vengono inseriti in una banca dati (lista di attesa), la quale viene aggiornata periodicamente tramite prelievo per la ricerca di anticorpi citotossici (“prelievo per tipizzazione”). Anche i dati relativi agli organi disponibili (cadavere) vengono inseriti nella banca dati: la scelta del ricevente viene effettuata dal computer sulla base della più alta “compatibilità”

Come si esegue?
L’intervento per trapianto non presenta particolari difficoltà, tanto che può essere eseguito anche su pazienti anziani; il rene viene inserito in fossa iliaca destra o sinistra vicino alla vescica. I reni naturali vengono lasciati nella loro sede anche se non più funzionanti. Solo in casi particolari vengono rimossi prima del trapianto. Il tempo di ospedalizzazione è di circa quindici giorni a cui seguiranno regolari controlli nefrologici per valutare il funzionamento del rene e l’appropriatezza della terapia.

Di fondamentale importanza sarà la corretta assunzione di tali farmaci per evitare il rigetto (reazione dell’organismo che tende ad eliminare organi estranei).

L’ALIMENTAZIONE DEI PAZIENTI IN DIALISI
L’alimentazione riveste un ruolo fondamentale per il benessere di ogni individuo, tanto più se sottoposto a trattamento dialitico. Quando si inizia la dialisi la dieta torna pressoché libera; l’inappetenza che di solito accompagna l’insufficienza renale cronica terminale regredisce e torna l’appetito. E’ importante che il paziente in trattamento si alimenti in modo adeguato anche perché con la dialisi oltre alle scorie “dannose”, si perdono anche delle sostanze utili che è necessario reintegrare.

E’ ottima una dieta ricca di proteine e carboidrati (carne e pasta), gradevole al palato e con un corretto contenuto calorico; nel caso di dialisi peritoneale occorre porre particolare attenzione alla quantità di zuccheri assunti poiché presenti anche nelle sacche di scambio. Dovranno invece essere assunti con moderazione i cibi che contengono fosforo “Po4” e potassio “K” (formaggi – frutta - frutta secca - verdura), ed i cibi molto ricchi di sale che stimolano la sete.

Consigli dietetici
Evitare di mangiare frutta secca, troppo calorosa e particolarmente ricca di Po4 (fosforo) e K (potassio).
Un frutto al giorno è più che sufficiente.
La miglior cottura per verdure e patate è la bollitura in abbondante acqua, meglio ancora se con cambio d’acqua a metà cottura. Ricordarsi che mangiare salato o molto piccante aumenta la sete.
Se compaiono particolari alterazioni alle analisi periodiche, verrà consigliato dai medici un regime dietetico personalizzato. Normalmente con il progredire dell’insufficienza renale la quantità giornaliera di urina (diuresi) si riduce, pertanto tutti i liquidi ingeriti che l’organismo non riesce ad eliminare spontaneamente si accumulano e possono causare la comparsa di patologie cardiache, circolatorie (edemi) e polmonari. Solo con il trattamento dialitico sarà possibile eliminare i liquidi in eccesso. Questo significa che è molto importante controllare la quantità di liquidi introdotti con il bere e con l’alimentazione, dato che questi restano nell’organismo fino alla dialisi successiva causando un incremento di peso anche di alcuni chili.

Nell’emodialisi è da considerare ottimale un aumento di peso tra un trattamento e l’altro (periodo intradialitico) di circa 2,5 Kg. o al massimo il 5% del proprio peso corporeo. Se c’è un incremento eccessivo la seduta emodialitica può non essere sufficiente a smaltire tutto questo accumulo, poiché l’organismo non tollera sottrazioni troppo brusche di liquidi. La diuresi spontanea si mantiene più a lungo nei pazienti in Dialisi Peritoneale e quindi è possibile una assunzione di liquidi in quantità quasi normale.

Consigli pratici
Per facilitare il controllo dei liquidi giornalmente introdotti è consigliabile procurarsi una bottiglia di acqua da 1 litro e usarla individualmente. Tale quantitativo deve essere sufficiente per l’intera giornata, tenendo presente che vino, bibite, caffelatte o altro devono essere sottratti dal litro giornaliero disponibile. Un altro importante suggerimento è quello di porre sempre attenzione al contenuto di acqua dei cibi come ad esempio minestre, salse, budini, yogurt, frutta e verdura. Sappiamo che inizialmente non sarà facile regolarsi sulla quantità dei liquidi, ma con un po’ di buon senso e moderazione anche questo problema sarà gestito brillantemente.

LAVORO E VITA SOCIALE
L’inizio della dialisi è certamente un periodo emotivamente difficile, e’ importante però capire che si può conciliare la dialisi con la vita lavorativa e sociale. Ovviamente nel mondo lavorativo è richiesta un’organizzazione pratica dovuta alle assenze per sottoporsi al trattamento dialitico. A tale proposito esiste a tutela del lavoratore una legge quadro (104/1992) che sancisce i principi generali per l’assistenza e l’integrità sociale. Per gli impegni scolastici invece il centro di emodialisi cercherà di agevolarti inserendoti nel turno che meglio risponde alle tue esigenze di orario. La dialisi non impedirà la pratica dello sport o di altre attività particolarmente gradite, anzi ciò permetterà di vivere questa realtà nel modo più sereno possibile. Il personale è a disposizione per dare informazioni, suggerimenti e consigli, per aiutare (compatibilmente con gli aspetti clinici) a scegliere il trattamento più appropriato allo stile di vita e per saper meglio convivere con il trattamento sostitutivo della funzione renale.

VACANZE
Per chi esegue l’emodialisi spostarsi per le vacanze richiede una piccola organizzazione, ossia occorre prenotare un posto dialisi nel centro vicino al luogo di villeggiatura, è una cosa semplice e di uso corrente, occorre solo muoversi per tempo. Per chi invece esegue la dialisi peritoneale spostarsi è più semplice poiché non occorre un centro di riferimento e la ditta può consegnare il materiale di dialisi nel luogo di vacanza (il cambio sacche viene fatto in modo autonomo), attenendosi sempre alle norme igieniche imparate.

VITA DI COPPIA
Lo stato emozionale che stai attraversando potrà influenzare i rapporti familiari e di coppia, soprattutto all’inizio dell’insufficienza renale cronica, ma ricordati che aiuto reciproco, tolleranza e pazienza rappresentano la migliore terapia. Fare l’amore è un modo per sentirsi vitali e non c’è nessun motivo per rinunciarvi poiché niente impedisce una normale vita sessuale; anche la presenza del catetere addominale non sarà di impedimento poiché questo verrà alloggiato in modo adeguato affinché l’immagine corporea esterna non subisca modifiche. Nell’uomo la fertilità non subisce variazioni mentre nella donna è più difficile avere figli a causa del ciclo mestruale irregolare anche se esistono diversi casi di gravidanze condotte a termine con successo.

LEGGI E NORME DI TUTELA
La persona in trattamento con terapia sostitutiva della funzionalità renale è considerata invalida civile, pertanto potrà inoltrare domanda all’ufficio competente per il riconoscimento del grado di invalidità. Si consiglia di rivolgersi ad un patronato per conoscere tutte le leggi, norme ed agevolazioni spettanti. L’insufficienza renale cronica altresì da diritto all’esenzione del ticket per tutte le prescrizioni terapeutiche inerenti la patologia. Le assenze dal lavoro per il trattamento dialitico e per i controlli post trapianto, come abbiamo detto precedentemente, sono regolamentate dalla legge quadro 104/1992.

VIVERE BENE IN DIALISI

E’ ormai chiaro come il trattamento dialitico sia in grado di garantirti una buona condizione clinica e riabilitativa, ma per raggiungere questi obiettivi oggi più che mai è necessario un lavoro costante di ottimizzazione del trattamento, in cui la strategia dialitica, deve essere affiancata da un intelligente e responsabile assunzione dei farmaci; tra questi l’eritropoietina, il carbonato di calcio, la vitamina D ed altro.

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Valdarno:

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